[關(guān)鍵詞]督導(dǎo)  認(rèn)知療法  行為療法  心理咨詢師                

一、求助者一般資料 

劉某，女，20歲，有一弟弟，10級(jí)高中起點(diǎn)機(jī)電技術(shù)專業(yè)學(xué)生。從小性格內(nèi)向，面容很漂亮，天生麗質(zhì)，不愛說話，熱愛學(xué)習(xí)。身體正常，無重大軀體疾病史。家庭三代無精神病歷史。
父母皆是農(nóng)民。

二、求助者自述 

主訴：情緒抑郁，情緒低落，對什么都不感興趣，生命無意義感，頭暈，疲備，腸胃不適、失眠 。

個(gè)人陳述：我從小性格內(nèi)向、熱愛讀書，從小學(xué)到初中學(xué)習(xí)成績都很好。雖然我身材很好，天生麗質(zhì)，長相漂亮，但除了心中有一點(diǎn)點(diǎn)的自豪和自戀之外，從未想過與男生談戀愛，只想好好讀書。來到大學(xué)后，每次考試都考第一名，還被安排做班長。由于身材好，長相漂亮，學(xué)習(xí)又好，經(jīng)常引起男生的關(guān)注和女生的嫉妒。我頭發(fā)質(zhì)地好，頭發(fā)長長的，坐在前排，經(jīng)常會(huì)有男生看我的后腦勺。女生和男生們經(jīng)常在一起玩呀，打鬧呀，我不太習(xí)慣參與。

在宿舍里，女同學(xué)經(jīng)常問我用哪種護(hù)膚品，用哪種洗發(fā)水，又問我喜歡哪種男生，可是我每天只擦大寶，洗發(fā)水也是用廉價(jià)的。我很喜歡讀書，還想進(jìn)一點(diǎn)深造，沒想過戀愛的事，每當(dāng)她們這樣問的時(shí)候，我都是隨便應(yīng)和一下。沒曾想，她們會(huì)誤會(huì)我不傳授她們漂亮的秘訣。很多男生喜歡我，寫信給我，可是我都不當(dāng)回事，時(shí)間久了，他們就和其他女生一起在背后對我指指點(diǎn)點(diǎn)，并認(rèn)為我是不是非要找多帥的帥哥。還有的女生，居然說我心理不正常，我覺得這簡直就是莫大的侮辱。

如果媽媽能把我生得丑一點(diǎn)就好了，我就不會(huì)這么痛苦了。

我的眼睛稍微有點(diǎn)近視，每天看黑板都要瞇起眼睛來看才看得清，于是班里的女生就會(huì)每天猜測我今天又看上誰了，又瞄上誰了，經(jīng)常在一起竊竊私語，說我的眼睛“色”，會(huì)勾人。于是我很痛苦，用長長的頭發(fā)蓋住了眼睛，只在看黑板的時(shí)候把眼睛露出來，但還是有人說我在裝清高。后來有一段時(shí)間，我讓媽媽給我配一副眼鏡，媽媽說我的眼睛只是一點(diǎn)點(diǎn)近視而已，配眼鏡要好幾百塊錢就沒有給我配。

后來，我就老覺得我的眼睛是不是真的不正常，如果真的不正常的話，我怎么辦呢？我就經(jīng)常性的處于一種痛苦和郁悶的情緒之中，有一段時(shí)間我夜夜失眠，第二天頭暈暈地去上課。我現(xiàn)在已經(jīng)連大寶都不擦了，頭發(fā)也剪成了寸頭，但還是很怕去學(xué)校上課，一提到學(xué)校，我就覺得一點(diǎn)興趣都沒有，我經(jīng)常會(huì)覺得我的生命沒有任何的意義。

這些女生和這些男生這樣鬧騰的話，我還怎么上大學(xué)呀，在我的心中，還想上真正的大學(xué)，還想出人頭地。我經(jīng)常性地覺得我什么價(jià)值都沒有。 

三、咨詢師觀察了解的情況 

劉某語言表達(dá)流暢，表述清晰，只是有時(shí)過分強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)，語速比較緩慢。身穿一身中性服裝，頭發(fā)為寸頭，隨時(shí)戴頂太陽帽。但仍然看得出來，來訪者是個(gè)不折不扣的美女。

在6個(gè)月前，劉某由醫(yī)院心理門診部診斷為抑郁性神經(jīng)癥，正在服用塞樂特和舒緒。服藥剛開始的三個(gè)月效果很好，能夠正常學(xué)習(xí)和生活。后來，一個(gè)男生對她大獻(xiàn)殷勤之后，一個(gè)女生就開始找她的茬，老是故意和她過不去。然后，她的情緒又有了波動(dòng)。

劉某母親介紹，劉某熱愛學(xué)習(xí)，在家里時(shí)常都在看書，性格內(nèi)向，不大與同學(xué)來往，有一次突然對我說，“媽媽，你為什么不把我生得丑點(diǎn)？”有一段時(shí)間，老是讓我給她配眼鏡，我說只是有一點(diǎn)點(diǎn)近視而已，還用不著配眼鏡。近一段時(shí)間，經(jīng)常說頭暈頭疼，吃了很多藥也沒有效果，也不知這孩子到底是得了什么病。 

四、心理測驗(yàn)結(jié)果 

為了能夠正確診斷，經(jīng)劉某和家長同意，對其進(jìn)行了以下幾項(xiàng)心理測量，以確定心理問題的性質(zhì)，排除早期精神病隱患。

1、抑郁自評量表（SDS）測驗(yàn)結(jié)果：粗分62分，標(biāo)準(zhǔn)分77.5分。 

2、焦慮自評量表（SAS）測驗(yàn)結(jié)果：粗分54分，標(biāo)準(zhǔn)分67.5分。 

3、癥狀自評量表（SCL—90）測驗(yàn)結(jié)果：
總分：188分。陽性項(xiàng)目數(shù)：61
軀體化2.2分
強(qiáng)迫1.5分
人際關(guān)系2.2分
抑郁2.8分
焦慮2.4分
敵對1.8分
恐怖2.1分
偏執(zhí)1.6分
精神病性1.8分
其它2.2分 

4、艾森克人格問卷（EPQ）測驗(yàn)結(jié)果：
E（內(nèi)向—外向）:T分32分
N（神經(jīng)質(zhì)）：T分72分
P（精神質(zhì)）：T分為54分
L（掩飾性）：T分5分 

五、評估—診斷 

根據(jù)收集的臨床資料和心理測驗(yàn)結(jié)果分析：劉某SDS標(biāo)準(zhǔn)分高出分界值9.5分；SAS標(biāo)準(zhǔn)分高出分界值4.5分；SCL—90有多項(xiàng)結(jié)果超出正常范圍，其中抑郁因子分比較高；EPQ結(jié)果提示，求助者的性格比較內(nèi)向，氣質(zhì)類型屬于抑郁質(zhì)。對該求助者的診斷是抑郁性神經(jīng)癥。

抑郁性神經(jīng)癥的主要癥狀有：心境低落或悲傷，興趣減退甚至喪失，感到生活本身沒有意義，自罪或喪失自信，自殺觀念或行為，對前途悲觀，病情持續(xù)三個(gè)月以上。本案例符合以上特征，可以診斷為抑郁性神經(jīng)癥。 

鑒別診斷及依據(jù)：

與精神分裂癥相鑒別：根據(jù)郭念峰病與非病的三原則，該求助者的知情意是統(tǒng)一的，對自己的心理問題有自知力，有主動(dòng)求醫(yī)的行為，邏輯思維清晰，無感知覺異常，無幻覺、妄想等精神病癥狀，因此可以排除精神分裂癥。 

與焦慮癥相鑒別：焦慮癥有缺乏具體對象焦慮情緒體驗(yàn)，本案例中求助者雖有焦慮情緒，但有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。焦慮癥同時(shí)伴有精神運(yùn)動(dòng)性不安，該生沒有這一癥狀。所以該生雖有焦慮體驗(yàn)，但不符合焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以排除焦慮癥。 

六、咨詢策略與過程 

1、近期目標(biāo) 

（1）幫助劉某用合理的信念和認(rèn)知去看待自己的現(xiàn)狀和發(fā)生在身邊的事情，克服極端化、消極化的看法，并得出合理的信念，用合理的信念去看待周圍的人和事物。 

（2）宣泄內(nèi)心的郁悶情緒，疏通內(nèi)心的痛苦，釋放內(nèi)心的消極情感，建立積極情感。 

（3）進(jìn)行社交技能訓(xùn)練，讓劉某和同學(xué)的人際交往能走近一點(diǎn)，融洽一點(diǎn)，和諧一點(diǎn)。 

 2、遠(yuǎn)期目標(biāo) 

在達(dá)到上述具體目標(biāo)的基礎(chǔ)上，最終達(dá)到促進(jìn)劉某心理的健康和發(fā)展，達(dá)到人格完善。能夠走出陰影，能夠快樂幸福地生活、學(xué)習(xí)。  

3、咨詢方案的制定 

（1）咨詢方法和原理 

通過認(rèn)知療法使該學(xué)生認(rèn)識(shí)到自己的錯(cuò)誤觀念，尤其要看清楚自己“很在乎他人的評價(jià)”的核心錯(cuò)誤觀念，進(jìn)行認(rèn)知重建。通過行為療法幫助該生學(xué)習(xí)建設(shè)性的行為，以改變、消除人際關(guān)系適應(yīng)不良的行為，讓她在活動(dòng)中找到自我。 

咨詢原理：人的情緒和行為的變化與他對現(xiàn)實(shí)世界的認(rèn)識(shí)、態(tài)度和看法有關(guān)，對同一事件的認(rèn)識(shí)不同，其引發(fā)的情緒和行為的變化也不同。因此，通過改變認(rèn)知，就可以改變不良的情緒和行為，以此學(xué)會(huì)正確面對生活中的其他問題，從而促進(jìn)心理的全面健康發(fā)展。

（2）雙方的責(zé)任和義務(wù) 

學(xué)生的責(zé)任：

①向心理咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實(shí)資料。

②積極主動(dòng)地與心理咨詢師一起探索解決問題的方法。

③完成雙方商定的作業(yè)。

學(xué)生的義務(wù)：

①遵循心理咨詢室的相關(guān)規(guī)定。 

②遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容。

③尊重心理咨詢師，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告訴心理咨詢師 

心理咨詢師的責(zé)任：

①遵守心理咨詢師的職業(yè)道德，遵守國家的有關(guān)法律法規(guī)。

②幫助學(xué)生解決心理問題。

③本著對學(xué)生負(fù)責(zé)的在這方面，有權(quán)提出轉(zhuǎn)介或終止咨詢。

心理咨詢師的義務(wù)：

①向?qū)W生介紹自己的受訓(xùn)背景，出示職業(yè)資格相關(guān)證件。

②遵守學(xué)校心理咨詢室的相關(guān)規(guī)定。

③遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容。

④尊重學(xué)生，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知學(xué)生。 

4、咨詢時(shí)間、地點(diǎn)約定 

每周三下午2：30心理咨詢室咨詢，每周一次，每次50分種 

5、咨詢過程： 

第一階段：診斷階段（初期）

此階段的主要任務(wù)是與劉某建立咨詢關(guān)系，收集相關(guān)資料，進(jìn)行心理診斷，調(diào)整不合理的求助動(dòng)機(jī)，確立咨詢目標(biāo)，制定實(shí)施方案等。此階段最終與劉某達(dá)成一致：走出心理陰影，坦然面對同學(xué)們議論，學(xué)習(xí)人際交往技巧，重新變成陽光、開朗、自信的女孩。作為咨詢目標(biāo)，雙方都認(rèn)為具體可行。

第二階段：咨詢階段（中期）

這是咨詢中最關(guān)鍵、最重要的階段。在這一階段心理咨詢師的主要任務(wù)是幫助該生分析和解決問題，改變其不合理的認(rèn)知、情緒和行為。經(jīng)過12次咨詢，該生基本上能改變自己的不良情緒，認(rèn)識(shí)到自己的錯(cuò)誤觀念，并能夠較正確地進(jìn)行自我評價(jià)。 

第三階段：鞏固階段（后期） 

這一階段主要是咨詢的鞏固、總結(jié)、提高階段，使劉某把這些改變遷移在生活的方方面面，提高自己的心理健康水平。該生現(xiàn)在已經(jīng)能夠較坦然地面對現(xiàn)實(shí)。 

 七、具體過程 

（一）認(rèn)知療法

 1、識(shí)別不合理信念

抑郁者對周圍一切往往抱有消極的看法，這些看法表現(xiàn)在對自己、對世界、對未來的消極觀念上。很多抑郁者認(rèn)為自己是沒有價(jià)值的、世界充滿了矛盾、未來也是黑暗的。他們的信念出現(xiàn)兩極化、災(zāi)難化和以偏概全等偏差。消極的認(rèn)識(shí)導(dǎo)致消極的情緒，消極的情緒又加了對事物的消極認(rèn)識(shí)。因此，在消極的認(rèn)識(shí)和消極的情緒之間會(huì)產(chǎn)生惡性循環(huán)。要改變這種惡性循環(huán)最根本的是從改變消極的信念入手，進(jìn)而改變消極的認(rèn)識(shí)，達(dá)到最終改變行為的目的。

（1）咨詢師首選就要借助“情緒日記”的方式幫助劉某打開通往感覺的大門，進(jìn)而識(shí)別出那些不合理的信念。

情緒困擾日記
日期 誘發(fā)事件 想法 結(jié)果（感受和行為反應(yīng)） 抑郁的程度 

（2）引導(dǎo)劉某反復(fù)檢查哪些信念讓他感到抑郁，幫助其辨別什么是合理信念，什么是不合理信念。

①他人的看法是重要的 

②讀書時(shí)候絕對不能談戀愛 

③我性格內(nèi)向，改變不了 

④我不善于和人交往 

⑤同學(xué)們都對我有敵意。

2、挑戰(zhàn)不合理信念

通過與不合理信念辯論，引導(dǎo)劉某對自己的想法進(jìn)行合理性分析，使其認(rèn)清不合理的信念的不合理性。以現(xiàn)實(shí)的事實(shí)、理性的常識(shí)和合乎邏輯的思維來推翻原有的信念。

①他人的看法是重要的

生活是自己的，別人的看法為什么重要，沒道理？

②讀書時(shí)候絕對不能談戀愛 如果我讀書讀到25、26歲，也不能談戀愛嗎？沒道理，如果碰上合適的，談?wù)勔埠畏粒?/p>

③我性格內(nèi)向，改變不了

有一本書叫《修煉你的性格》，一個(gè)人的性格是可以改變的。

④我不善于和人交往 人際交往不是天生的本能，而是一種技巧，是可以通過學(xué)習(xí)獲得的。 

⑤同學(xué)們都對我有敵意 為什么會(huì)有敵意呢，沒道理。同學(xué)們對我的態(tài)度應(yīng)該是取決于我對她們的態(tài)度。 

3、得出合理信念 

咨詢師給劉某布置了個(gè)家庭作業(yè)，引導(dǎo)劉某學(xué)習(xí)合理信念并使之內(nèi)化為自己的觀念。


最后得出合理的信念：

①他人的看法不重要，自己的感覺才重要。

②如果碰上確實(shí)合適的，談下戀愛也未嘗不可。

③人的性格不是天生的，是可以培養(yǎng)的。

④人際交往能力是可以培養(yǎng)的。

⑤我對他人的態(tài)度友善，他人也會(huì)為之投桃報(bào)李。

接下來的系列咨詢過程要關(guān)注劉某以及她被取笑的經(jīng)驗(yàn)。咨詢師探討了劉某自動(dòng)化想法的本質(zhì)?！叭⌒λ呐⑹窃诎嗌献钍軞g迎的一些人”，咨詢師挑戰(zhàn)劉某“只有被這些女孩喜歡才是有價(jià)值的人”的觀念。下面是這個(gè)問題的對話節(jié)選。

師：這些女生喜歡班里的每一個(gè)人嗎？ 

求：當(dāng)然不是。 

師：你是說班里還有不是她們朋友的其他女孩？ 

求：是的。 

師：那么，你認(rèn)為那些不是這個(gè)小團(tuán)體的朋友的女孩怎么樣？她們也是沒有價(jià)值的人嗎？

求：我從沒有那樣想……她們當(dāng)然不是沒有價(jià)值的。 

師：那么，為什么呢？如果你因?yàn)椴皇撬麄兊呐笥讯鴽]有價(jià)值，那么所有那些不是她們朋友的其他人不也應(yīng)該像你一樣沒有價(jià)值嗎？
求：不，她們當(dāng)中有些人是好學(xué)生。

師：盡管她們不屬于這個(gè)小團(tuán)體？

求：我想是的。

師：你能告訴我那些女孩都有誰嗎？你為什么會(huì)認(rèn)為她們是好學(xué)生呢？

（劉某描述了一下那些不受取笑的女孩，以及她們的優(yōu)點(diǎn)。）

師：那么，如果這些女孩可以是好學(xué)生，哪怕她們不是那個(gè)小圈子的成員，為什么你就不行呢？

求：哦，也許可以吧。

師：聽起來你沒有什么信心。也許你也有很多優(yōu)點(diǎn)，盡管你不是她們的成員。

求；哦，我從來沒有這樣想過。

師：那就讓我們好好想一想吧。你有優(yōu)點(diǎn)嗎？

求：我想我是有的。 

師：別人會(huì)認(rèn)為你有哪些優(yōu)點(diǎn)？

（劉某說了一下好這些年當(dāng)中曾經(jīng)交過的朋友，還有她們?yōu)槭裁聪矚g她。她母親則說了一些家里其他朋友和她的表姐妹對她的積極的評價(jià)。） 

師：哦，我猜你并不是一無是處。

求：我想也不是。但這并不能讓她們喜歡我。 

師：你說得對。但是，他們必須喜歡你嗎？ 

求：當(dāng)然不是。他們可以不喜歡任何人。她們只有8個(gè)人。我們班里還有更多的女孩。所以我覺得她們不可能和每個(gè)人都是好朋友。

師：還有別的班和別的年級(jí)呢。那么所有的與這個(gè)小圈子不是朋友的那些人都是“不好的”嗎？ 

求；我想不是。 

師：那為什么你是不好的呢？你與其他那些不受她們歡迎的女孩有什么不同？ 

求：我覺得沒有什么不同。但我所想的僅是我自己，不包括其她人。 

師：這樣有用嗎？ 

求：沒用。 

師：為什么？為什么沒用？ 

求：我不知道。我想這與我自己有關(guān)，與別人沒有關(guān)系。 

師：那么，如果她們盡管不被那個(gè)小圈子的人喜歡而可以很好，為什么你就不能呢？ 

求：我從來就沒有這樣想過。 

師：那么試一下。你就大聲地說出“我和其他的學(xué)生一樣好。我不需要因她們喜歡我而成為一個(gè)好人”就行。 

求：我記不住這么多。（咨詢師又重復(fù)了一遍，劉某試著重復(fù)了3次） 

師：那么，如果你真的這樣想，你會(huì)有什么感覺？ 

求：我想我的感覺會(huì)好一些。 

師：好，記住我們練習(xí)時(shí)你那樣想。 

連續(xù)3次類似這樣的對話之后，劉某有關(guān)被取笑的感覺好了很多。7次咨詢以后，我讓她母親像那些女孩那樣取笑她，讓她練習(xí)我們在以前的治療中用過的應(yīng)對的方法。這些可以實(shí)現(xiàn)情緒目標(biāo)。 

（二）行為療法 

1、角色扮演

①問題及情況說明：咨詢師幫助求助者找出一個(gè)典型的事例 。

②角色分配：主角是求助者，配角是咨詢師。 

③角色扮演：通過指導(dǎo)語告訴求助者要像真實(shí)的情境一樣進(jìn)入角色，中途即使出現(xiàn)問題也不要停下來。進(jìn)入角色扮演過程。

④信息反饋：指出求助者做的好的方面和做得不好的方面，并和其一同商量如何改進(jìn)。

⑤模仿學(xué)習(xí)：讓求助者采納咨詢師的意見，練習(xí)新的行為或者進(jìn)行角色替換，感受自己原有行為的不適宜的地方，并且能在咨詢師示范的新行為中主動(dòng)模仿作品，學(xué)習(xí)到新的適合的行為方式。

⑥強(qiáng)化指導(dǎo)：咨詢師應(yīng)對求助者在扮演中表現(xiàn)出來的適宜行為進(jìn)行強(qiáng)化，并鼓勵(lì)把新的行為方式運(yùn)用到現(xiàn)實(shí)生活中。 

2、人際交往訓(xùn)練 

①記住別人的姓或名，主動(dòng)與人打招呼，稱呼要得當(dāng)，讓別人覺得禮貌相待、倍受重視，給人以平易近人的印象。 

②舉止大方、坦然自若，使別人感到輕松、自在，激發(fā)交往動(dòng)機(jī)。 

③培養(yǎng)開朗、活潑的個(gè)性，讓對方覺得和你在一起是愉快的。 

④培養(yǎng)幽默風(fēng)趣的言行，幽默而不失分寸，風(fēng)趣而不顯輕浮，給人以美的享受。與人交往要謙虛，待人要和氣，尊重他人，否則事與愿違。

⑤做到心平氣和、不亂發(fā)牢騷，這樣不僅自己快樂、涵養(yǎng)性高，別人也會(huì)心情愉悅。

⑥要注意語言的魅力：安慰受創(chuàng)傷的人，鼓勵(lì)失敗的人。恭維真正取得成就的人，幫助有困難的人。

⑦處事果斷、富有主見、精神飽滿、充滿自信的人容易激發(fā)別人的交往動(dòng)機(jī)，博得別人的信認(rèn)，產(chǎn)生使人樂意交往的魅力。

八、結(jié)果與思考 

（1）根據(jù)劉某的自我報(bào)告進(jìn)行評估。劉某不再感覺自己一無是處，感覺自己變得成熟了。

（2）劉某家人、老師反映，劉某現(xiàn)在能夠主動(dòng)幫助家人和班級(jí)，不再害怕和同學(xué)交往，性格外向了許多。

（3）根據(jù)劉某社會(huì)生活適應(yīng)狀況的改變程度進(jìn)行評估。在班級(jí)能夠較好地與同學(xué)相處，知道怎樣讓別人更好地接納自我和自我接納。 

（4）根據(jù)心理咨詢師對劉某學(xué)生各方面的觀察進(jìn)行評估。劉某基本上擺脫了抑郁癥狀，知道自己的目標(biāo)，也學(xué)會(huì)了怎樣被他人、社會(huì)認(rèn)可的方式來達(dá)到自己想要的目標(biāo)。

（5）心理測驗(yàn)結(jié)果：SAS標(biāo)準(zhǔn)分為35分，SDS標(biāo)準(zhǔn)分為40分。